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醫療機構變更申請書 醫療機構變更申請書填寫篇一
衛生局：
為發展 口腔醫療事業，保證居民口腔疾病得到康 復的連續性，特申請變更口腔科診所繼續開展相關醫療服 務。
申請擬將 口腔診所變更為 口腔科 診所。
服務方式：門診服務。
地址： 本人簡歷：
本診所開設后，可為周圍500米范圍內的居民和流動人
口提供基本口腔科醫療服務，可作為政府辦醫療機構口腔疾病防治工作的必要補充。
申請人： 2024年6月16日
診所選址報告
衛生局：
本診所選址在。地點：。主要功能、任務是向服務半徑3—5百米內的居民提供口腔健康和疾病治療。服務半徑區內沒有口腔診所類服務機構。
據了解，設置點區域內居民口腔疾病較多，多數居民口齒處于亞健康狀況。口腔醫療服務需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。
報告人：
2024年6月16日
醫療機構變更申請書 醫療機構變更申請書填寫篇二
北京市朝陽區醫療機構變更登記注冊辦事指南
一、依據
《行政許可法》、《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《中外合資、合作醫療機構管理暫行辦法》、《香港和澳門服務提供者在內地設立獨資醫院管理暫行辦法》、《國務院關于取消和調整一批行政審批項目等事項的決定》（國發?2024?50號）、《醫療機構校驗管理辦法（試行）》、《北京市醫療機構許可管理辦法》等。
二、受理范圍
醫療機構執業登記后，其核準的名稱、地址、法定代表人或者主要負責人、服務對象、服務方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）發生變更的，應向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生計生行政部門申請辦理變更登記。
三、
提交材料（一）醫療機構申請變更登記注冊書一式1份（樣式見附件1）；
（二）《醫療機構執業許可證》正本、副本原件；
（三）申請變更登記的原因和理由的說明；
（四）根據申請變更項目的不同，還應當提交以下證明材料：
1.變更名稱：
（1）提供醫療機構主管單位出具的批準文件或證明；
（2）營利性醫療機構還需提供工商行政管理部門頒發的營業執照（有效期內）復印件。
2.變更法定代表人（主要負責人）：
（1）合法有效的任免文件、任職證明（見附件2）；
（2）醫療機構法定代表人（主要負責人）簽字表（見附件3）。（3）營利性醫療機構還需提供工商行政管理部門頒發的營業執照（有效期內）復印件。
3.變更注冊資金：
（1）資產變更的相關證明材料（合法有效的驗資報告、資產評估報告等）；（2）營利性醫療機構還需提供工商行政管理部門頒發的營業執照（有效期內）復印件。
4.變更診療科目：
（1）變更診療科目的書面請示；
（2）醫療機構建筑設計平面圖（按比例繪制，標明面積和新增診療科目用房位置）；
（3）擬聘執業人員有關情況（醫、護、藥、技、院感、質量管理人員名錄（見附件4）及有關資格證書、執業證書、職稱證明復印件；
（4）擬開展科目的設備情況；
（5）相關規章制度目錄、開展業務情況說明等；
（6）新增診療科目如涉及醫學影像科中x線診斷專業、ct診斷專業、核醫學專業、介入放射學專業、放射治療專業等與放射診療有關的診療科目，在變更登記時還需提交《放射診療許可證》；涉及甲、乙類大型設備配置的還需提交大型設備配置許可的批準文件；
（7）新增醫療美容科診療科目的還需提交《北京市醫療美容項目分級管理審核表》（見附件5）；
（8）新增醫學檢驗科診療科目的還需提交開展的醫學檢驗項目說明； 5.變更床位（牙椅）數：
在區縣衛生計生行政部門登記的醫療機構總床位達100張（含）以上的，在增加床位數量前應報市衛生計生部門審核同意后方可辦理變更登記手續。
（1）申請變更醫療機構床位（牙椅）的應首先提交申請變更床位（牙椅）的書面請示（說明變更床位（牙椅）的理由、變更后的床位（牙椅）數量和用途、醫療機構近三年工作量及平均住院日、床位使用率、床位周轉次數等工作效率指標、相關的診療科目和科室設置、人員、場地和設備配備等）；
（2）建筑設計平面圖（標明變更的床位（牙椅）所在位置）。
（3）增加床位（牙椅）時涉及醫療機構改建、擴建項目的，還應提交：①可行性研究報告（包括《醫療機構管理條例實施細則》第十五條規定的內容，可根據實際情況適當簡化）；②所在地居（村）委會或物業出具的意見；③市衛生計生行政部門登記的醫療機構需附所在區縣衛生計生行政部門的審核意見；④竣工驗收的相關批準文件或證明材料（包括環保、消防部門的批準文件、審核意見或備案憑證等）。
6.變更醫療機構地址 （1）因原登記地址名稱變更但實際不遷址的，應當提交所在地公安機關出具的地址名稱變更證明。
（2）因遷址、新增執業地址申請變更地址的，應當提交以下材料：①書面請示（說明變更地址的理由、變更后的詳細地址、床位(牙椅)數量、診療科目和科室設置、人員設備配置等內容）；②可行性研究報告（包括《醫療機構管理條例實施細則》第十五條規定的內容，可根據實際情況適當簡化）；③新址所在地居（村）委會或物業管理部門出具的醫療機構設置意見；④市衛生計生行政部門登記的醫療機構需提供新址所在區縣衛生計生行政部門的審核意見；⑤新址的選址報告（應當包括《醫療機構管理條例實施細則》第十六條規定的內容）⑥建筑設計平面圖（標明比例、面積、房屋用途等）和方位圖（應詳細具體，圖文并茂，標明地理位置及顯著地標）；⑦新址房屋土地使用的證明材料（包括房屋或土地產權及使用方面的證件、證明和協議等）；⑧醫療機構規章制度（包括有關管理工作制度、醫療機構的污水、污物、糞便處理方案及通訊、供電、上下水道、消防設施情況和醫療廢物轉運協議等）；⑨新址主要負責人以及各科室負責人名錄和有關資格證書、執業證書復印件；⑩新址建設完成后應提交竣工驗收的相關批準文件或證明材料（包括環保、消防部門的批準文件、審核意見或備案憑證等）。
（3）營利性醫療機構還需提供工商行政管理部門頒發的營業執照（有效期內）復印件。
四、辦理時限
自受理申請之日起20個工作日內完成。
五、提交材料的要求
1.申請方如實提交有關材料和反映真實情況，并對其申請材料內容的真實性負責。
2.申請材料應用黑色或藍色鋼筆、簽字筆填寫或打印，內容須完整、清楚，不得空項；網上下載表格不等改變其樣式和規格；申請材料應按順序提交，用a4紙打印或復印各項材料，且在每類材料封面上加蓋公章。
3.復印件應在材料上注明“此復印件與原件相符”字樣并加蓋公章，并標明簽字日期。
4.申請方如委托代理人辦理相關許可事項，應填寫《授權委托書》（樣式見附件6），并提交委托人、受委托人身份證原件及復印件1份。 5.申請方憑《行政許可申請材料接收憑證》領取審批結果，若“憑證”丟失，申請方須帶身份證及機構開據的證明信領取審批結果。
六、注意事項
1.我市建立變更登記重要事項現場審查制度。醫療機構申請變更診療科目、床位（牙椅）數量及改擴建、遷址、增加地址等事項的，衛生計生行政部門組織專家對相應變更事項進行現場審查。現場審查不合格的,不予變更登記。
2.經衛生計生行政部門審查同意增設診療科目后，醫療機構方可申請辦理變更手續。醫療機構設置診療科目應滿足以下要求：
（1）每設置一個診療科目至少要具備一名本專業五年以上相關工作經歷的醫師，同時按《醫療機構基本標準（試行）》等規定配備相關衛生技術人員。
（2）獨立設置開展該診療科目的診室。
（3）應在設施、設備、注冊資金等方面滿足開展診療業務的需求。（4）新增診療科目要符合相關法律法規規定的要求。
3.按相關規定要求辦理在醫療機構執業許可證副本備注欄進行登記的項目時（如要求登記的相關二類技術、三類技術、輸血科和血庫、血液透析、健康體檢項目等），需按照有關文件要求進行審批并取得批準文件或專家審核同意意見后方可辦理登記手續。
4.專家評審所需時間不計算在辦理時限內。
七、其他（受理機關辦事地址、辦事時間、乘車路線、聯系方式等，以下為北京市朝陽區衛生和計劃生育委員會服務大廳有關信息）咨詢電話：65859685，65859619
辦理部門：北京市朝陽區衛生和計劃生育委員會服務大廳
辦公時間：周一至周五8:30：00-11：00；13：00-16：00，節假日休息
地址：北京市朝陽區甜水園東里甲一號，郵編：100026
乘車路線：
公交：30路道家園站，117路、31路、419路、502路、621路、635路、682路、729路、973路、976路、984路、984路區間、985路、988路甜水園北里站下車，向南200米左轉至水碓子中街，東行440米路南。
地鐵：地鐵六號線金臺路站東北口下，向北1000米到水碓子中街，東行440米路南。辦公樓1樓106房間朝陽區衛生和計劃生育委員會服務大廳
網址：http://（朝陽區衛生信息網）中點擊“辦事指南-醫政科-”查找相應辦理事項。
附件
1.醫療機構申請變更登記注冊書及樣例 2.醫療機構法定代表人主要負責人任職證明 3.醫療機構法定代表人主要負責人簽字表 4.醫療機構人員名錄填報表
5.北京市醫療美容項目分級管理審核表 6.授權委托書