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恢復工傷認定申請書 工傷認定申請書怎么填寫樣板篇一
人力資源和社會保障局：
申請人：
單位名稱：
地址：
法人代表：
聯系電話：
申請事項：
請求人力保障部門依法認定申請人xxx于2024年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2024年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機用銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫學院附屬醫院治療3天，共計費用2554.90元。
申請單位：——————————有限公司
2024年4月26日
恢復工傷認定申請書 工傷認定申請書怎么填寫樣板篇二
工傷認定申請書
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務聯系電話：××××××請求事項
請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：××
××××年××月×× 日
工傷勞動能力鑒定申請書
申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。
委托代理人：××，××律師事務所律師。聯系電話xxxxxxxxxxx
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至2006年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
××勞動能力鑒定委員會
申請人：王××
2006年8月20日
恢復工傷認定申請書 工傷認定申請書怎么填寫樣板篇三
尊敬的市勞動局：
本人：xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日;現住xxxx。
本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責任公司臨時工，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當時的工種是爐前工，主要負責出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日，在當日早上7點左右本人未接班時發生爐子內部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發年正在爐前操作時，第二次爐內蓬塌事故發生，此時爐內實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往xxxx市人民醫院進行救治。
xxx有限責任公司法人：xxx
公司辦公室電話：xxxx
家中座機：xxxx
當事人：xxx
xxxx年 月 日
恢復工傷認定申請書 工傷認定申請書怎么填寫樣板篇四
工傷認定申請書
申請人：覃*，女，1970年6月12日出生，壯族，農民。身份證號碼： 聯系電話***。
受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業公司職工，于2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。申請人為受傷害職工的妻子。
被申請人：百色市光大錳業有限公司。
地址：百色市四塘鎮工業園區。
法定代表人：熊光義，董事長
聯系電話：0776-2412850
請求事項：
請求依法認定岑億在2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。
事實與理由：
岑億是被申請人光大錳業有限公司職工，于2007年8月起進入該公司，在硅錳二號爐崗位工作。于2010年7月12日14時22分上班途中在離公司不遠處的“右江區四塘鎮保安村那利屯公路0km+70m”地點發生交通事故受到嚴重傷害，經搶救無效死亡，交警認定岑億與肇事司機負同等責任。根據《工傷保險條例》第十四條第一款第六項的規定，岑億是在上班途中發生的交通事故，且該交通事故的發生不是岑億本人主要責任，應當認定岑億的傷害為工傷。
鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對受害職工的受傷一事進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
***人力資源和社會保障局
(簽字)： 2011年7月8日 申請人
恢復工傷認定申請書 工傷認定申請書怎么填寫樣板篇五
工傷認定申請書
（所在單位應當自事故傷害發生或被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向人力資源和社會保障 行政部門提出工傷認定申請；工傷認定申請書及另附材料必須使用藍黑、黑色鋼筆或水筆書寫。）
一、申請事項：
要求按照《工傷保險條例》及《上海市工傷保險實施辦法》的相關規定，認 定（勞動者姓名）于年月日之傷害屬于工傷。
二、申請事實與理由：
1.事故發生的時間及場所：年月日(上、下午)時，（勞動者姓名）在2.事故原因、經過或職業病發生原因（可另附頁）：3.傷害部位或職業病名稱：
4.初診時間及機構：年月日(上、下午)時，于醫院初診。5.診斷機構及傷害診斷：經（診斷機構名稱）診斷為（傷害診斷）
共2頁，第1頁
三、申請人提交如下書面材料：（所有材料一律使用a4紙張書寫或復印并提供原件核對）
1．勞動合同及勞動關系成立之證明材料；
2．醫療診斷證明或職業病診斷證明材料；
3．用人單位營業執照復印件或工商局注冊信息材料；
4．勞動者身份證明材料；
5．安全監督、公安、司法等機關出具的事故證明材料；
6．其他材料
四、其他：
1． 申請人承諾提交的申請書及相關材料所載事故發生原因、經過、診斷、傷害程度等情況均客觀、真實。
2． 申請人對本次申請工傷認定事務的代理人授權如下：
①辦理工傷認定申請事宜；
②提交工傷認定的相關材料；并接受調查核實；
③簽收相關法律文書。
授權代理人姓名，男/女，系，聯系電話，文書送達地址。
3． 申請人接受《受理通知書》、《工傷認定書》等法律文書的方式選擇為：
①自行前來領取 □ ；②郵寄送達 □ ；③由代理人簽收 □。
此致
上海市閔行區人力資源和社會保障局
勞動者簽名：用人單位蓋章：
年月日年月日
共2頁，第2 頁
授 權 委 托 書
(法人或其他組織授權委托用)
上海市閔行區人力資源和社會保障局:
關于勞動者工傷認定一案,依照法律規定,本單位 特委托為我方代理人,具體內容如下:
委托單位：法定代表人：
單位地址：聯系電話：
受委托人：職務：
工作單位：住址及聯系電話：
委托代理權限(請以打鉤方式確認代理權限):
□ 提交工傷認定申請材料；
□ 簽收相關法律文書；
□ 辦理其他各項相關事宜。
注：
代理人在委托權限內實施的代理行為,委托人均予認可，并承擔相應的法律責任。
委托單位/法人：（簽名或蓋章）受委托人：（簽名）
年月日